chaosislh 发表于 2023-5-6 16:25
治疗
一、生殖器疱疹首次发作
1、治疗的指征
（1）生殖器疱疹首次发作的病程通常会比较长。
（2）如果不进行治疗，大部分患者可能会出现全身和局部并发症。
（3）而及早治疗的疗效显著，因此对于临床可疑的生殖器疱疹的患者应尽早进行治疗。
2、抗病毒药物
（1）患者在出现症状的5天内或仍有新皮疹形成时，应给予口服抗病毒药物。虽然阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦均可有效减少发作的严重性和持续时间（Ib，A）[23-24]，但现有的治疗手段无法改变生殖器疱疹感染的自然病程。
（2）由于外用抗病毒药物效果低于口服药物，且易产生耐药性，因此不推荐使用外用抗病毒药物（IV，C）[25]。
（3）只有在患者无法吞咽或口服药物出现呕吐的情况下才推荐使用静脉注射治疗。
（4）以下为推荐治疗方案（疗程5-10天）:
1）阿昔洛韦400mg口服，3次/天，或
2）阿昔洛韦200mg口服，5次/天，或
3）泛昔洛韦250mg口服，3次/天，或
4）伐昔洛韦500mg口服，2次/天。
（5）临床医生给出的治疗方案应考虑治疗费用和患者的依从性。
（6）部分患者的病程会持续5天以上，因此如果只给予5天的治疗方案，应建议患者尽早复查以明确皮损是否蔓延，是否出现全身症状或并发症，如有则需延长治疗时间。
3、支持疗法
（1）推荐外用生理盐水冲洗患处并使用适当的止痛药。
（2）虽然局部麻醉药物有可能会致敏，但利多卡因不易致敏，可用利多卡因凝胶或软膏治疗生殖器疱疹[26]。而具有强烈致敏性的苯佐卡因不应在临床中使用（IV，C）。
（3）对于严重排尿困难的女性，可通将生殖器浸入水中排尿或将生理盐水沿阴唇缓慢倒下来缓解症状。
4、咨询
（1）医务人员应坦诚告知患者病毒的传播风险包括无症状病毒脱落可以传播疱疹以及安全套和抗病毒药物在减少疱疹传播的局限性。对患者提供的临床建议应具有可行性并根据其个人情况进行调整。应对患者强调疱疹流行率高但发病率低的特点。及时告知男女双方孕期的注意事项也很重要。
（2）诊断后精神压力大很常见，容易诱发生殖器疱疹的持续复发，使用抗病毒药物可以减少复发（Ib，A）[42–44]。
（3）大多数患者需要一个或两个疗程的治疗，但是实际起效时间很难预测，因此对于3-6个月内症状改善不明显的患者，密切随访非常重要。
5、并发症的管理
（1）当患者出现尿潴留、脑膜炎、严重全身症状或处于不利的社会环境时，建议患者住院治疗。如果需要进行插管治疗，考虑耻骨上经膀胱途径可以更好地控制患者的症状。
（2）临床上重复感染是罕见的，通常发生在第2周，是局部症状复发的特征。念珠菌继发感染最为常见，容易诊断和治疗。理论上，生殖器HSV感染与特应性皮炎的重复感染、复发性疱疹样湿疹或复发性多形红斑相关。部分病例报告中对于口周HSV-1感染后并发症也可采用相同的管理方法。
6、特殊情况——HIV阳性患者生殖器疱疹首次发作
（1）目前尚缺乏对HIV阳性患者生殖器疱疹首次发作治疗持续时间和剂量的临床对照研究数据。
（2）部分临床医师建议给予常见药物的2倍标准剂量治疗10天（IV，C）。
7、为患者提供的信息
医务人员应与生殖器疱疹首次发作患者讨论以下内容：
（1）感染进程，包括无症状病毒脱落;
（2）治疗选择;
（3）传播风险及降低传播风险的干预措施;
（4）新生儿有感染风险，并建议患者将病情告知产科医生或助产士；
（5）告知性伴侣可能存在的感染源；
（6）在一夫一妻的关系中，多年没有症状的性伴侣仍可具有传染性。
二、复发性生殖器疱疹
1、治疗的适应症
（1）复发性生殖器疱疹为自限性疾病，一般引起轻微的症状。其对患者性生活及社会活动造成的困扰程度通常与复发频率无关。应与患者探讨并制定减少疱疹复发的最佳方案。
（2）治疗方案包括单纯支持治疗、发作期抗病毒治疗和抗病毒抑制性治疗。
（3）对个体最合适的治疗方案可能随着复发频率、症状严重程度及医患关系的变化而变化。
（4）对于大部分患者来说，只需采取简单局部处理如盐水浴或局部外用凡士林的单纯性支持治疗即可。
2、发作期抗病毒治疗
（1）口服阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦可有效减少复发性生殖器疱疹的持续时间和严重程度，疱疹持续时间平均可减少1-2天（Ib，A）[27-29]。
（2）患者在症状出现24小时内开始治疗最可能起效。及早治疗可使近1/3的患者不出现皮疹[30]。为确保患者及时治疗，应建议患者随身携带少量药物。
（3）短程疗法应在第一时间尝试：
1）阿昔洛韦800mg口服，3次/天，共2天，或[31]
2）泛昔洛韦1g口服，2次/天，共1天，或
3）伐昔洛韦500mg口服，2次/天，共3天（Ib，A）[49,51–54]。
（4）长达5天的替代疗法:
1）阿昔洛韦400mg口服，3次/天，连续3-5天，或
2）阿昔洛韦200mg口服，5次/天，或
3）伐昔洛韦500mg口服，2次/天，或
4）泛昔洛韦125mg口服，2次/天。
3、抗病毒抑制疗法
（1）大多数早期的抑制疗法研究都是针对每年复发≥6次的患者。近期完成的研究主要针对症状轻微的患者。研究表明，抑制疗法可使各种不同程度疱疹患者均受益，减少其复发率。在何种复发频率下可以开始抑制疗法是个主观问题，对于是否采用抑制疗法需要基于其疱疹复发的频率、疾病对个体的影响、减少传播风险的需求、治疗成本和不便性等因素进行综合考量。虽然抑制疗法可显著降低患者复发频率，然而使用此疗法的大部分患者仍偶尔会出现复发症状。
（2）阿昔洛韦在抗病毒抑制疗法的研究中应用最广（Ib，A）[32]。在长期治疗中，阿昔洛韦的安全性和耐药性数据已连续监测超过18年。长期使用不会产生蓄积毒性或器官损伤。只有严重的肾脏疾病中才需要调整剂量。在患者其他方面都良好的情况下，不建议定期进行血液检测。病人的情况可能会出现很大变化，虽然不是必须，但谨慎起见可以定期评估是否需要继续治疗。即使延长抑制疗法疗程，许多患者在停止治疗和重新评估后，复发频率与疾病严重程度未有显著改变。
（3）推荐方案
1）阿昔洛韦最佳抑制总剂量为800mg/天。
唯一发表的临床剂量范围研究总结：阿昔洛韦200mg/次口服、4次/天的服药方式比400mg/次口服、2次/天的疗效更佳（P＜0.02）（IIb，B）[33]。然而应考虑患者是否能执行4次/天的用药方案来决定个体治疗方案。伐昔洛韦2次/天（250mg/次口服）的疗效与阿昔洛韦2次/天（400mg/次口服）的疗效一致。阿昔洛韦1次/天的疗法无法抑制生殖器疱疹复发。对于伐昔洛韦每天1次口服是否与每天2次方案同样有效存在一定争议。
2）伐昔洛韦500mg每日单次口服给药可满足每年复发<10次的患者；伐昔洛韦250mg/次、2次/天口服或者每天1次1g口服则适用于每年复发>10次的患者[34]。在临床治疗中，采用伐昔洛韦（500mg每天1次）和泛昔洛韦（250mg/次，2次/天）的抑制疗法没有显著临床差异（IV，C）[7]。对于疗效不佳的患者，伐昔洛韦或泛昔洛韦每日治疗剂量需要加倍（IV，C）。
3）采用标准治疗剂量不需要常规进行血液检测。服用伐昔洛韦可能会伴有偶发性轻度的头痛及恶心。患者每年应至少评估一次是否有必要继续进行抑制疗法，若患者希望停止治疗，应对其复发频率进行重新评估，与治疗前相比，少数患者的疾病复发频率降低。评估间期最短也应包括两次复发，以便对复发的频率和严重程度作出判断。对于复发病症严重的患者，重新开始治疗是安全且合理的（IV，C）。短期抑制疗法对于需要考试、度假等患者预防临床症状有帮助。临床医生需要知道抑制疗法通常在治疗5天后见效。
（4）推荐治疗剂量:
1）阿昔洛韦400mg口服，2次/天（适用于所有复发频率的患者）
2）伐昔洛韦500mg口服，1次/天（适用于每年复发少于10次的患者）。
3）伐昔洛韦1g口服，1次/天（适用于每年复发大于10次的患者）
（5）控制不佳患者的二阶段治疗方案：
1）阿昔洛韦400mg口服，3次/天
2）伐昔洛韦250mg口服，2次/天
3）伐昔洛韦500mg口服，2次/天
4）阿昔洛韦200mg口服，4次/天。
4、抑制疗法中病毒脱落与传播
（1）大部分生殖器HSV-1和/或HSV-2患者会出现无症状感染性病毒脱落。生殖器HSV-2感染后的第1年或频繁复发的患者更易出现病毒脱落。
（2）阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦都可抑制有症状和无症状病毒脱落。虽然在生物学上看似合理，但局部抑制病毒脱落无法等同于减少HSV传播。
（3）500mg/天伐昔洛韦（对于每年复发≤10次的患者）的抑制疗法可显著降低——接近50% ——HSV感染性伴侣（Ib，A）[35]。
（4）阿昔洛韦400mg/次口服、2次/天可达到同样的减少无症状病毒脱落的效果。
（5）抗病毒抑制疗法与使用安全套和选择性禁欲都可被认为是减少HSV传播的有效途径。